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狭心症

狭心症とは

狭心症は、心臓の冠動脈が塞がって狭くなり、心臓に十分な酸素や栄養が届かなくなる疾患です。
冠動脈（冠状動脈ともいいます）は、心臓を動かす筋肉である心筋に酸素と栄養を供給する血管で、大動脈から枝分かれして外側から心筋を覆うように通っています。冠動脈には右冠動脈と左冠動脈の2種類があり、左冠動脈はさらに左前下行枝（ひだりぜんかこうし）と左回旋枝（ひだりかいせんし）に分けられます。

狭心症と心筋梗塞の違い

狭心症と心筋梗塞はよく似た疾患といわれますが、狭心症が冠動脈の狭窄（血流はある程度ある）であるのに対し、心筋梗塞は冠動脈の塞がった（血流がない）状態です。
血管が塞がると、塞がった動脈に酸素や栄養が届かなくなり、塞がった先の心筋が壊死します。壊死した心筋は再生しないので、心筋梗塞はより危険で深刻なものとなります。狭心症では胸痛や圧迫感は数分から長くても15分程度の一時的なものですが、心筋梗塞では30分以上持続し、安静にしていても鎮まりません。
以前は狭心症が進行すると心筋梗塞になると考えられていましたが、現在では必ずしもそうではなく、狭心症でない方が突然心筋梗塞になる例も多いことがわかっています。

心筋梗塞

狭心症の原因

狭心症はほとんどの場合、動脈硬化が原因で起こります。動脈硬化は、高血圧やその他の様々な要因によって血管が柔軟性を失って硬くなる状態です。動脈硬化が進行すると、血管壁は厚く狭くなります。また、コレステロールなどが蓄積し、血管壁の内部に脂肪から成るコブのような塊が形成されることがあります。
血液中のLDLコレステロール（悪玉コレステロール）が多くなりすぎると、LDLコレステロールは傷ついた内皮細胞（動脈壁を形成する最も内側の細胞）の隙間を通って動脈壁に入り込みます。そしてコレステロールと戦おうとする免疫細胞や他の細胞も動脈壁に入り込み、コブ状に膨らみます。このコブは「プラーク」と呼ばれます。プラークは隆起したアテローム（粥腫・じゅくしゅ）です。このプラークが大きくなって破裂すると、血栓が急速に形成されて血管を塞ぎます。この状態を心筋梗塞といいます。

狭心症の種類

安定狭心症（労作［ろうさ］性狭心症）

安定狭心症では、階段を上ったり、重いものを持ったり、運動したり、心理的ストレスを受けたりしたときに胸痛や圧迫感が起こります。病名にある「労作」とは、日常生活や運動での体の動作のことをいいます。力仕事や運動をしたり、ストレスを感じたりすると、それに応じて心臓の筋肉がより多くの血液を身体に送り出そうと活発に働き始めますが、血管が細くなって血液の供給が追いつかなくなり、胸痛などの症状が現れます。毎回同じ程度の運動やストレスで起こります。

不安定狭心症

安定狭心症とは異なり、痛みが強くなったり、発作の回数が増えたり、安静にしている時や、少し動いただけでも発作が起こるなど、痛みや圧迫感の程度が変化します。それまで症状が安定していた方にこのような変化が起こると危険で、心筋梗塞に移行する前触れです。この段階でカテーテル検査治療ができれば、心臓へのダメージを避けることができます。

冠攣縮性狭心症

夜の就寝中（特に明け方）、あるいは日中安静にしているときに胸痛の発作が起こる疾患です。大抵の場合、冠動脈の一時的な痙攣（この状態を「攣縮・れんしゅく」と呼びます）によって冠動脈が収縮し、血流が遮断されるために起こります。これは重大な動脈硬化がなくても起こる場合が多く、若年者でも見られる狭心症です。
高血圧と診断された後は、他の疾患による二次性高血圧ではないかを血液検査や超音波検査などで調べます。そこで二次性高血圧が疑われた場合は、さらに詳しい検査を行います。

狭心症の前兆

狭心症の最初の兆候として、胸痛、あるいは胸の締め付け感や圧迫感などがあります。安静にしていれば症状が落ち着くことが多いため、あまり深刻に捉えず放置してしまう方がほとんどです。胸の不快感や軽い痛み、または一度でも強い胸の締めつけを感じたら、狭心症や心筋梗塞を疑い、医師に相談する必要があります。

以下のようなリスク因子があると発症しやすいとされます。

上記のリスク因子に3つ以上当てはまる男性50歳以上、女性60歳以上の方は狭心症や心筋梗塞を発症するリスクが高いので、特に注意が必要です。

狭心症の症状

狭心症の主な症状は、胸痛と締め付けられるような圧迫感です。階段や上り坂、重い荷物を持った時などに、突然胸が痛くなる、締め付けられるような圧迫感を感じるなどの症状が現れるのが一般的です。上記のような行為だけでなく、運動や心理的ストレス、寒い場所への急な移動なども同じ症状を引き起こす可能性があります。
痛みは主に胸の中央から胸全体に及び、重苦しさ、圧迫感、絞扼感（締め付けられるような感覚）を伴います。背中や上腹部、左腕の内側に痛みを感じることもあり、まれに首や顎に痛みを感じることもあります。息苦しさ、冷や汗や脂汗、吐き気、胃痛を訴える方もいます。胆石症（胆汁の通り道である胆管に結石ができ、激しい腹痛を起こす疾患）と診断されても、実際には狭心症であったという例もあります。
狭心症の最も典型的な例は、冬の寒い夜、暖かいレストランで飲食し、食後にタバコを吸って店を出た後、冷たい夜風に当たった途端に発作を起こすといった例があげられます。

狭心症の検査

血液検査

生化学的マーカー、コレステロール値、血糖値などを調べ、狭心症の原因を突き止めます。心筋に特殊な酵素の上昇がないかどうかも調べます。

発作時/安静時心電図

狭心症発作時と、発作がない時の心電図を対比し、狭心発作かどうか、心筋梗塞に移行はしていないかを見ます。

心エコー

心臓での壁運動の低下の有無を調べます。

胸部レントゲン検査

胸痛の症状が肺や肋骨など心臓以外の部位にある場合は、レントゲン検査が有効です。心臓の大きさや肺のうっ血の有無などを調べることで、心臓の状態を判断します。

冠動脈CT

心臓の拍動に合わせて心臓を撮影する造影CT検査で、主に心臓を支配する血管である冠動脈を検査します。カテーテルを用いた冠動脈造影検査に比べ、非侵襲的な検査であり、外来での検査が可能です。ただし、腎臓に問題をお持ちの方、造影剤に対するアレルギーのある方、喘息のある方には特別な処置が必要となる場合があります。程度によっては造影剤の使用が出来ないこともあります。

CT検査

心臓カテーテル検査

手首、肘、鼠径部からカテーテルを挿入し、冠動脈の狭窄や血流を検査します。この心臓カテーテル検査は確定診断に必須となります。

狭心症の治療

薬物療法

ニトログリセリン

ニトログリセリンは、狭心症発作時の応急処置として服用する舌下錠です。舌の下に錠剤を入れて溶かすと、瞬時に体内に吸収され、1～2分で発作を鎮めます。これは、一時的に血管を拡張させる効果があるためです。狭心症にのみ効果を発揮し（軽度、または血管が痙攣するタイプの冠攣縮性狭心症）心筋梗塞に対する効果はあまり見られません。

抗血小板薬・抗凝固薬

抗血小板薬の代表格はアスピリンです。狭心症の代表的な治療薬は「抗血小板薬」と「抗凝固剤」で、いずれも血液が固まるのを抑えることで冠動脈の血流を改善します。抗血小板薬は、血液を凝固させる血小板の働きを抑え、血液を固まりにくくする作用があります。

硝酸薬・カルシウム拮抗薬

硝酸薬とカルシウム拮抗薬は、冠動脈を拡張することによって血流を改善させる作用があります。

交感神経ベータ遮断薬（ベータ・ブロッカー）

交感神経ベータ遮断薬は、血液量を減らすことで血流を改善する効果があります。それ以外に、血糖値を下げる効果のある他の薬剤が使用されることもあります。ただし、冠攣縮性狭心症の場合には発作を来すこともあり注意が必要です。

スタチン薬

LDLコレステロールを下げ、動脈へのプラークの沈着や不安定化を予防します。

手術療法

カテーテル・インターベンション（PCI）

カテーテル（細い管）を冠動脈に挿入して手術を行います。現在、一枝病変に対しては手術（冠動脈バイパス術）よりもカテーテル・インターベンションの方が一般的になっています。
冠動脈造影検査と同様に、カテーテルを手や鼠蹊部から動脈に挿入して冠動脈まで進め、カテーテルの中から詰まった動脈内にワイヤーを通過させます。
それをレールのようにして、バルーンを病変部まで運び、外からバルーンに空気圧をかけ拡張します。その後ステントというメッシュ状の筒を拡張し血管内に圧着させます。
カテーテル治療後は、血栓症予防のために抗血小板薬2剤併用療法が半年から1年程度必要です。ただし、出血しやすい疾患などを合併、既往がある場合にはより短く服用させることがあります。推奨期間を過ぎても再発予防のために1剤の継続内服は必要です。

心臓リハビリテーションについて

Vol. 3 No. 3 2009 J Cardiol Jpn Ed 197 より引用

当院では狭心症と診断を受けた方、カテーテル治療をして症状が安定している方などを対象にリハビリを行っております。リハビリを行うことで1年後の死亡率が26%、入院リスクが18%減少する統計報告があります（Hambrecht R,et al:Circulation,2004,109,1371-1378）。また、対象患者8940名のメタアナリシス（過去の複数の論文を総合的に解析する手法）では別途の図のように総死亡20％減少、心死亡を26%減少させた結果となりました。
これらの結果は心臓のみならず、全身の強靭度が増すためと考えられます。心臓をエンジンとすると、車のボディ（身体）が燃費の良い構造になるということです。